Consulenza online

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Visita online

 


    Richiedi la tua consulenza online con il dietista


    Compila i campi sottostanti, ti ricontatteremo per fissare la consulenza video su Teams, Zoom o altro.


    La consulenza online permette di iniziare un percorso alimentare completo anche a distanza.
    L’unica differenza rispetto alla visita ambulatoriale è l’assenza della valutazione antropometrica.
    Il paziente rileverà autonomamente peso, altezza e, nel caso in cui ce ne fosse bisogno, circonferenze.


    IMPORTANTE: Per prenotare la consulenza è necessario avere:

    • Esami del sangue eseguiti entro gli ultimi 12 mesi.

    • Impegnativa del medico curante firmata e timbrata.


    L’impegnativa è obbligatoria per tutti, senza eccezioni.


    L’utente, compilando con i propri dati il modulo di contatto, acconsente al loro utilizzo per rispondere alle richieste di informazioni, di preventivo, o di qualunque altra natura indicata dall’intestazione del modulo.

    I dati trattati non saranno ceduti a terzi.



    Impegnativa

    Compila tutti i campi, una volta completata, clicca su “Scarica PDF” o “Stampa”.
    Ricorda che la prescrizione dovrà essere firmata e timbrata dal tuo medico curante per essere valida.

    PRESCRIZIONE VISITA DIETISTICA A CURA DEL MEDICO CURANTE

    Modello prescrizione dieta conforme al D.M. 14\09\1994 n.744

    A cura del dietista

    Nel PDF questi campi sono lasciati in bianco per compilazione a penna.

    Dati assistito/a
    Motivo della prescrizione
    Stato clinico / Patologie
    Farmaci
    Altro da dichiarare
    Contatto del medico (facoltativo)
    Firma di chi compila (digitale)

    Questa firma verrà stampata sul PDF come “Firma del compilatore”.

    Spazio per la firma del medico (a penna)
    TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO

    Nel PDF questo riquadro resterà vuoto per la firma autografa.

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